La diphtérie est une maladie infectieuse contagieuse décrite en 1826 par Pierre Bretonneau. Elle est due à Corynebacterium diphtheriae ou bacille de Löffler-Klebs, découvert par Théodor Klebs en 1883 et isolé par Friedrich Löffler en 1884. La toxine diphtérique fut mise en évidence par Alexandre Yersin et Émile Roux en 1888.

Description

La diphtérie est une angine qui se caractérise par la formation de fausses membranes à l'entrée des voies respiratoires (diphtera signifiant membrane en grec) . Généralement bilatérale, elle apparaît après une incubation de 2 à 5 jours. Le nez est aussi très souvent infecté (mais la diphtérie nasale isolée est plus rare et moins grave). Plus rares encore sont la diphtérie du conduit auriculaire ou la diphtérie d'une plaie cutanée (surtout tropicale).

La diphtérie est causée par des souches toxigènes du bacille Corynebacterium diphtheriae de biotypes gravis, mitis ou intermedius.La bactérie n'est capable d'élaborer cette toxine qu'en présence d'un bactériophage. Une souche non toxigène le devient si elle est lysogénisée par ce phage, dit phage bêta .

La localisation des bacilles sur le larynx peut provoquer l'asphyxie par l'obstruction du conduit aérien : c'est le croup. Fréquente au début du XXème siècle (tout médecin généraliste avait dans sa trousse le matériel pour pratiquer une trachéotomie à domicile), cette complication est aujourd'hui rarissime : les cas actuels de laryngites obstruantes ( faux-croup ) sont plutôt dus soit à haemophilus influenzae, soit au myxovirus para-influenzae.

De plus, le bacille a la propriété de produire des toxines diphtériques qui,diffusant par la voie sanguine, ont une affinité pour le myocarde (cœur), les surrénales et le système Nerveux Central . Faute d'un diagnostic précoce cela peut entraîner la paralysie ( atteinte du SNC) voire même le décès de la personne infectée (atteinte cardiaque ou trouble du rythme cardiaque) .

Le diagnostic est basé sur la mise en évidence du bacille dans le produit d'écouvillonnage de la gorge et/ou du nez (l'écouvillon nasal est surtout important pour la recherche des porteurs de germes ou chez les malades dont la gorge est partiellement désinfectée par des pastilles antiseptiques ou antibiotiques mais il faut, de préférence faire ces prélèvements avant l'administration d'antibiotiques).

Épidémiologie

La maladie s’observe surtout chez les enfants entre 6 mois et 15 ans. Cette répartition selon l’âge indique une immunisation naturelle, les nourrissons héritant de l’immunité maternelle qui les protège jusqu’à l’âge de 9 mois environ.

Mode de transmission

C.diphteriae se transmet directement par le biais des secrétions rhinopharyngées ou des plaies cutanées et très rarement par contact indirect avec des objets souillés par des secrétions de malades. La période d'incubation varie de 2 à 5 jours. C.ulcerans se transmet classiquement par le lait et les contacts avec les bovins. Des contacts avec des chats ou des chiens ont été décrits. La transmission interhumaine n’a pas été documentée. Le C. pseudotuberculosis est également une zoonose, transmise par les chèvres.( source Invs)

Traitement

Le traitement curatif doit comporter avant tout la sérothérapie antitoxique. Celle-ci sera d'autant plus efficace que son administration aura été précoce. La mortalité de la diphtérie est de
⇒ 0 % si le sérum est injecté le 1er jour
⇒ 4 % si le sérum est injecté le 2e jour
⇒ 11 % si le sérum est injecté le 3e jour
⇒ 17 % si le sérum est injecté le 4e jour
⇒ 20 % si le sérum est injecté le 5e jour ou au delà.

L'antitoxine diphtérique étant d'origine équine, un test cutané (ou conjonctival) pour exclure une hypersensibilité doit toujours en précéder l'administration .

Les antibiotiques ne jouent dans le traitement qu'un rôle accessoire. Leur utilité principale est d'accélérer la disparition du germe chez les individus qui en restent porteurs après guérison.

Histoire

La diphtérie était autrefois pandémique. Elle était encore la plus grande cause de mortalité infantile à la fin du avec des dizaines de milliers de cas chaque année (encore trois mille morts par an en France en 1924).

C'est suite à une grave épidémie de diphtérie en Touraine en 1818, que Pierre Bretonneau publie en 1826 à Paris, Des inflammations spéciales du tissu muqueux et en particulier de la diphtérite, ou inflammation pelliculaire, connue sous le nom de croup, d'angine maligne, d'angine gangréneuse, etc. ouvrage contenant la première description complète de la maladie ( c'est également Bretonneau qui utilisa le premier le nom de diphtérite ).

Le bacille qui cause la maladie est découvert par Théodor Klebs en 1883 et isolé par Friedrich Löffler en 1884. Ce bacille est appelé Corynebacterium diphtheriae ou bacille de Löffler-Klebs.

En 1888, Roux précise que le bacille est l'unique cause de la diphtérie . En 1889, confirmant une conjecture de Löffler, il démontre avec Yersin que la maladie n'est pas provoquée directement par le bacille, mais par la toxine qu'il produit . Grâce aux travaux de Behring, qui, en 1890,démontre avec Kitasato la présence d’antitoxines dans le sang de patients se remettant de la diphtérie, Roux et ses collaborateurs mettent au point une méthode de traitement curatif en 1894, la sérothérapie qui fera tomber la létalité de 40 % à 2 % .

S'inspirant d'une suggestion faite par Theobald Smith en 1907, Behring propose en 1913,un vaccin contre la diphtérie basé sur un mélange de toxine et d'antitoxine . C'est Gaston Ramon qui développera le premier vaccin efficace en 1923 grâce à des toxines rendues inactives : l’anatoxine diphtérique apportera une protection efficace ( mais n'a aucun impact sur la circulation de la bactérie elle même). Les laboratoires Connaught,au Canada,auraient été les premiers à réaliser sur le terrain des essais d’immunisation par l’anatoxine diphtérique, qui permirent d’en démontrer l’efficacité

Un célèbre cas d'épidémie de diphtérie se déroule en 1925, en Alaska, dans la ville de Nome. N'ayant pas de vaccin, elle demande de l'aide et Anchorage envoie le sérum jusqu'à Nenana, située à plus de 1000 km de Nome, faute de chemin de fer. Plusieurs attelages de chiens de traineaux s'élancent alors pour aller chercher le sérum. Le premier arrivé à Nenana est Gunnar Kassen, dont l'équipe de huskys est dirigée par le chien Balto.

Mac Leod (JW) différencie le bacille diphtérique en « mitis » et « gravis », auquel il ajoute en 1933 un groupe « intermedius ».

En 1975, l'OMS publiait un document intitulé Quelques problèmes non résolus dans la Diphtérie .

Recrudescence ?

Selon les Centers for Disease Control and Prevention, au milieu des années 1990, on a observé une forte recrudescence des cas chez les adultes (1ère épidémie à grande échelle dans les pays industrialisés en 30 ans), surtout dans les pays de l'ex URSS, en raison :
⇒ de l'absence de revaccination
⇒ d'une augmentation de la pauvreté et des inégalités dans certaines régions des nouveaux Etats Indépendants de l’ex-URSS
⇒ d'une restauration d'une vaste population mêlant des adultes sensibles et des enfants non immunisés, qui remet en cause ce qui avait été un programme bien établi de vaccination pour les enfants ;
⇒ de vastes mouvements de population.
⇒ et peut-être (mais ce n'est pas démontré) en raison de mutation dans les souches dominantes circulantes de Corynebacterium diphtheriae

Une réaction coordonnée, appuyée sur un effort - sans précédents - de vaccination des adultes a finalement pu juguler l’épidémie, mais il est à craindre que les effets de la crise de 2008/2009 puissent encore fragiliser d'autres populations face à ce risque. Corynebacterium ulcerans, taxonomiquement proche de Corynebacterium diphteriae, et Corynebacterium pseudotuberculosis sont aussi toxinogènes.Si C. ulcerans peut également produire les mêmes tableaux cliniques que C. diphtheriae - mais essentiellement chez les immunodéprimés- le C. pseudotuberculosis n'entraine le plus souvent qu'une lympho-adénite.

Déclaration obligatoire

)
♦  Plus de 100 cas signalés
♦  50 à 100 cas signalés
♦  1 à 49 cas signalés
♦  Pas de cas signalés

En France, en Belgique et au Canada, cette maladie est sur la liste des Maladies infectieuses à déclaration obligatoire.En 2002, la définition des cas devant être déclarés a été élargie aux souches de Corynebacterium ulcerans toxinogènes

Diphtéries animales

La Diphtérie aviaire est la forme, dite humide, de la variole aviaire qui n'est pas due à un bacille mais à un virus .La diphtérie du veau ou croup du veau est la forme laryngée aigüe d'une infection par la bactérie Fusobacterium necrophorum .

Voir aussi

Articles connexes

⇒ Guillaume de Baillou
⇒ Bacille de Klebs-Löffler

Liens externes

http://www.dipnet.org/home.php ( site du Diphtheria Surveillance Network soutenu (?) par la Commission Européenne)

Notes et références