La grossesse est le processus physiologique au cours duquel la progéniture vivante d'une femme se développe dans son corps, depuis la conception jusqu'à ce qu'elle puisse survivre hors du corps de la mère. Une femme en état de grossesse est dite enceinte ou gravide.

La grossesse commence avec la fécondation de l'ovocyte par le spermatozoïde, d'où résulte la création d'une cellule œuf, qui va se diviser jusqu'à devenir un embryon, puis un fœtus. Elle se poursuit jusqu'à la naissance, ou à son interruption par un avortement artificiel ou naturel (fausse couche).

Chez les humains, la grossesse dure environ 39 semaines, entre la fécondation et l'accouchement. Elle se divise en trois périodes de trois mois chacune, communément appelées trimestres .

Mais pour des raisons de convention on parle en semaines d'aménorrhée soit 41 semaines (correspondant à 39 semaines de gestation plus 2 semaines entre le premier jour des dernières règles et la fécondation), ou encore en mois de grossesse.

Fécondation

La première étape de la grossesse commence par un rapport sexuel (ou coït) au cours duquel les gamètes mâles (les spermatozoïdes) sont émis (par éjaculation) dans le vagin. Le sperme se compose non seulement de spermatozoïdes mais aussi de sucres (principalement du fructose), de protéines et d'autres substances servant à maintenir les éléments cellulaires en vie. Le sperme humain survit environ 48 heures dans le corps de la femme (parfois plus). Les spermatozoïdes possèdent un long flagelle (une sorte de « queue ») qu'ils utilisent pour se déplacer, étant ainsi les seules cellules humaines pourvues d'un organite de déplacement. Ces cellules sont haploïdes, s'étant divisées lors de la méiose de cellules germinales dans les testicules du mâle, et possédant ainsi seulement la moitié des chromosomes des cellules du corps. L'éjaculation humaine comprend entre 100 et 300 millions de spermatozoïdes ( voir spermogramme ).

L'ovocyte est la cellule œuf haploïde (c’est-à-dire qu'elle ne contient qu'une moitié du matériel génétique) femelle. Son rôle est de fusionner avec un spermatozoïde, ainsi devenant un zygote fertilisé qui croîtra ensuite dans l'utérus et deviendra embryon puis fœtus. L'ovule est créé par méiose dans l' ovaire de la femelle, et demeure dans un état de suspension jusqu'à ce que les fluctuations hormonales du cycle menstruel (pic hormonal au 14 jour du cycle chez la femme, plus communément appelé ovulation) provoquent sa libération et son émission dans la trompe de Fallope. Habituellement, un seul ovule est libéré par cycle menstruel (une libération de deux ovules et leur fécondation ultérieure donne naissance à des « faux jumeaux », c’est-à-dire des jumeaux issus de deux œufs différents fécondés par deux spermatozoïdes différents).

Lors de l'ovulation, la frange ( fimbriae ) des trompes de Fallope couvre l'ovaire pour recevoir l'ovule libéré. En cas de fécondation, le sperme rencontre l'ovule d'habitude dans la trompe de Fallope, au niveau de son tiers externe (dans lampoule ) ; les spermatozoïdes doivent alors traverser le vagin supérieur, le col utérin, l'utérus et la trompe de Fallope avant de rencontrer l'ovule, ce qui représente une distance considérable en comparaison avec la taille du spermatozoïde.

Les spermatozoïdes qui y parviennent essaient de fertiliser l'ovule. Chaque spermatozoïde porte à son extrémité céphalique, contenus dans une vacuole, des enzymes lytiques qu'il utilise pour dissoudre une partie de la couche extérieure de l'ovule. Cette étape, lorsqu'elle parvient à son terme, peut prendre environ 20 minutes. Une fois l'ovule fusionné avec un spermatozoïde, sa paroi cellulaire change de composition, permettant ainsi d'inhiber la pénétration d'un autre spermatozoïde. La fusion des noyaux de l'ovule et du spermatozoïde crée une cellule diploïde (c’est-à-dire comprenant tout le matériel génétique nécessaire à sa multiplication, dont une moitié d'origine maternelle et une moitié d'origine paternelle), complétant la première étape de la grossesse.

Des moyens alternatifs de fertilisation, dont l'insémination artificielle et la fécondation in vitro, sont parfois utilisés dans les cas de stérilité. En France, les conditions d'accès à la procréation médicalement assistée imposent la nécessité d'un couple vivant, en âge de procréer, de sexe différent, pouvant justifier d'au moins deux années de vie commune.

L'ectogénèse est l'externalisation comme les ovipares. Elle n'est pas (encore) au point techniquement.

Développement

Période de préimplantation

À ce moment le zygote est une seule cellule souche totipotente (appelée cellule-œuf) avec la capacité de créer un organisme entier. La division cellulaire par mitose est le prochain processus : chaque cellule se dédouble pour produire une autre cellule diploïde. Le zygote se divise pour produire deux cellules plus petites, dites blastomères, environ toutes les 20 heures. Ces cellules se redivisent environ 3 fois (16 cellules). Cet amas de cellules, dit la morula (en raison de son aspect, que l'on peut rapprocher d'une mûre), quitte la trompe de Fallope et entre dans l'utérus.

Postimplantation

Les cellules développantes se distribuent autour du blastocèle, une cavité liquidienne au milieu des cellules. Les cellules deviennent, au fur et à mesure de leurs divisions par mitose, de plus en plus petites. Cette structure comprenant les cellules zygotiques et le blastocèle s'appelle le blastocyste. Les cellules commencent à se différencier entre les cellules intérieures et extérieures au blastocyste. En 24 à 48 heures, la paroi du blastocyste, la zone pellucide, se rompt. Les cellules extérieures du blastocyste commencent alors à sécréter une enzyme qui érode l'épithélium de l'utérus et crée un site pour l'implantation. Le blastocyste sécrète aussi la gonadotrophine chorionique (HCG), une hormone qui stimule le corps jaune de l'ovaire de la mère à produire de la progestérone, qui maintient le revêtement intérieur de l'utérus pour nourrir l'embryon. Les glandes dans le revêtement utérin grandissent en réponse au blastocyste, et la croissance des capillaires est stimulée dans la région, assurant la provision de nutriments vitaux et d'oxygène au blastocyste.

Le diagnostic biologique de la grossesse se fait par la recherche sanguine ou urinaire de la fraction bêta de la gonadotrophine chorionique, mieux connue sous le nom de bêta-HCG. Les tests de grossesse urinaires disponibles en pharmacie proposent un dosage qualitatif de cette hormone, leur fiabilité est de 90 à 99 %. Le dosage sanguin, quantitatif, des bêta-HCG permet un diagnostic de certitude et une datation du début de la grossesse (le taux de cette hormone double toutes les 48 heures en début de grossesse).

Système circulatoire du placenta

Les cellules autour du blastocyste commencent à détruire des cellules du revêtement utérin, produisant de petites flaques de sang et stimulant ainsi la production de nouveaux capillaires. C'est la première étape dans le développement du placenta. Les cellules intérieures du blastocyste croissent rapidement et forment deux couches. La couche supérieure deviendra l'embryon et la cavité amniotique, et la couche inférieure créera un petit « sac », la vésicule vitelline. Quelques jours plus tard, des villosités choriales placentaires ancrent le blastocyste dans l'utérus. Un système sanguin se développe en regard du placenta, près du site de l'implantation : la future zone d'échange entre la circulation maternelle et la circulation fœtale se met en place. La vésicule vitelline dans le blastocyste commence à produire les premières hématies (ou « globules rouges »). Pendant les 24 heures qui suivent, du tissu conjonctif se développe entre le placenta et le fœtus, ce qui deviendra plus tard le cordon ombilical, reliant la face ventrale de l'embryon au placenta (il contient une veine et deux artères).

Différenciation cellulaire

Ensuite, une mince couche de cellules se développe à la surface de l'embryon, signalant le début de la gastrulation. C'est un processus au cours duquel les trois feuillets du fœtus, l'ectoblaste, le mésoblaste (ou mésoderme) et l'endoderme, se développent. La couche de cellules commence par stimuler la croissance de l'endoblaste et du mésoblaste ; l'ectoblaste commence à croître rapidement grâce à des substances chimiques stimulatrices produites par le mésoblaste sus-jacent.

Ces trois couches se développeront pour former toutes les structures du corps de l'embryon. L'endoblaste donnera la bouche, la langue, le tube digestif, les poumons, la vessie et plusieurs glandes. Le mésoblaste donne l'intérieur des poumons, le cœur, la rate, et le système de reproduction et d'excrétion. Il aidera aussi à la production des lignées sanguines. L'ectoblaste (devenu neurectoblaste à la 4 semaine) deviendra la peau, les ongles, les poils et cheveux, les yeux, le revêtement interne et externe des oreilles, le nez, les sinus, la bouche, l'anus, les dents, les glandes mammaires, et toutes les parties du système nerveux (cerveau, moelle épinière, nerfs).

Environ 18 jours après la fécondation, l'embryon a produit la plupart des formes du tissu dont il aura besoin. Il a la forme d'une poire, avec la tête (le pôle céphalique) plus grande que la queue (le pôle caudal). Le système nerveux est l'une des premières structures à se développer. Au sein du neurectoblaste, se créée une dépression dont les berges s'élèvent puis fusionnent pour donner un tube à l'origine de la gouttière neurale, étendue du pôle céphalique au pôle caudal de l'embryon, premier axe de l'organisation du futur système nerveux. Le système sanguin se met en place à partir du mésoderme produit des réseaux permettant la distribution du sang dans l'embryon, des cellules sanguines sont en production et en circulation dans l'embryon. Des vaisseaux secondaires se développent autour et dans le placenta pour pourvoir aux besoins croissants de l'embryon en nutriments. Le blastocèle produit des cellules sanguines et des cellules qui deviendront des vaisseaux sanguins. Des cellules endocardiales se développent au sein du mésoderme, elles sont destinées à former les couches internes du cœur.

Environ 24 jours après la fertilisation se met en place un cœur primitif (à ce stade un simple tube en forme de S), qui commence à battre et à faire circuler le sang dans les vaisseaux embryonnaires.

Adaptations de l'organisme maternel au cours de la grossesse

Adaptations cardio-vasculaires

On note une augmentation du débit sanguin de 30-40% durant la grossesse, avec une augmentation du volume circulant pouvant aller jusqu'à un ou deux litres de plus au moment de l'accouchement.

Adaptations immunitaires

D'un point de vue immunologique, le fœtus est à moitié soi et à moitié non soi .

Adaptations de l'hémostase

Adaptations endocriniennes

Adaptations du système digestif

La femme enceinte souvent souffre de la nausée survenant le matin, en particulier pendant le premier trimestre. La HCG est soupçonnée comme facteur principal de cet effet.

Le diagnostic de la grossesse

Les diagnostics de la grossesse en laboratoire ou à domicile :
⇒ Principe : Repose sur la détection dans l'urine ou le plasma de la femme enceinte d'une hormone spécifique produite par le tissu placentaire : l'hormone gonadotrophine chorionique (HCG) glycoprotéine constituée de deux sous-unités alpha et bêta.
Elle apparaît très rapidement dans le sang et les urines après la fécondation, sa concentration croît les trois premiers mois de la grossesse, puis décroît et disparaît après l'accouchement.
Le dosage radio-immunologique de la fraction bêta de l'HCG pratiqué en laboratoire peut être positif dès le 6 jour de la fécondation.

⇒Tests biologiques: Les premiers tests de mise en évidence de l'hormone HCG faisaient appel à un animal auquel de l'urine de femme présumée enceinte était injectée.
La présence d'HCG provoquant des modifications biologiques, permettrait de conclure à l'existence de la grossesse (Test de Galli-Mainini sur le crapaud, d'Ascheimzondeck sur la souris, de Friedman sur la lapine, etc.) .

⇒ Tests immunologiques: Plus précoces plus précis et moins onéreux.
Reposant sur la visualisation de la réaction se produisant entre un anticorps monoclonal (anticorps anti-HCG obtenu par immunisation chez l'animal) et un antigène.
En présence d'HCG venant de l'urine de la femme enceinte, l'anticorps anti-HCG réagit avec l'antigène.
Plusieurs méthodes: test d'agglutination, test d'inhibition de l'hémaglutination, test immunoenzymatique colorimétrique, test d'immunoconcentration, test d'immunoconcentration ascensionnelle.

⇒ Tests personnels : (Vendus en pharmacie depuis 1973, non vendus en grandes surfaces
Non remboursés par la Sécurité sociale
MARQUES:G.test (Carte ou Sceen ) : les premiers ont été mis à la disposition des femmes en 1973.
Ils sont utilisables dès le jour présumé des règles. Le résultat apparaît en 2 à 5 minutes par l'apparition d'une ligne rose (résultat négatif) ou de 2 lignes roses (résultat positif).

Surveillance médicale de la grossesse normale

Une grossesse normale fait l'objet d'un certain nombre d'examens. Certains de ces examens doivent être pratiqués dans des périodes précises.

La durée de la grossesse est indiquée en semaines d'aménorrhée (SA) ou en mois de grossesse (semaines d'aménorrhée = nombre de semaines écoulées depuis les dernières règles, ce qui fait que le terme en semaines d'aménorrhée compte deux semaines de plus que le terme en semaines de grossesse). Le fait de parler de semaines d'aménorrhée est une convention internationale. Le tableau suivant donne la correspondance pratique entre semaines d'aménorrhée et mois de grossesse. Pour plus de clarté, ce tableau fait également la correspondance avec le nombre de semaines de grossesse.

La mortalité des pays en développement est très nettement supérieure à celle des pays industrialisés, la grande majorité étant concentrée dans l'Afrique subsaharienne et l'Asie. Cette mortalité maternelle est en décroissance régulière dans tous les pays sauf en Afrique subsaharienne où elle stagne .

Voir aussi

Bibliographie

⇒ Claude Didierjean Jouveau, Pour une naissance à visage humain, Jouvence, Paris, 2007 (2 édition).
⇒ Sophie Gamelin-Lavois, Préparer son accouchement avec le projet de naissance, Jouvence, Paris, 2006.
⇒ Jean-Marie Delassus, Psychanalyse de la naissance,Dunod, Paris, 2005.
⇒ Paul Cesbron et, Yvonne Knibiehler, La Naissance en Occident,Albin Michel, Paris, 2004.
⇒ Michel Odent, Le Fermier et l'accoucheur : l'industrialisation de l'agriculture et de l'accouchement, Médicis-Entrelacs, Paris, 2004.
⇒ Lysane Grégoire et Stéphanie St-Amant, Au cœur de la naissance, témoignages et réflexions sur l'accouchement, Remue-ménage, Montréal,2004
⇒ Sophie Gamelin-Lavois et Martine Herzog-Evans, Les Droits des mères (2 tomes), L'Harmattan, Paris, 2003.
⇒ Chantal Birman, Ce qu'accoucher veut dire, une sage-femme raconte, La Martinière, Paris, 2003.
⇒ Isabelle Brabant, Vivre sa grossesse et son accouchement. Une naissance heureuse, Éditions Saint Martin, Montréal, 1991 (édition française: Chronique Sociale, Lyon, 2003).
⇒ Madeleine Akrich et Bernike Pasveer, Comment la naissance vient aux femmes, Synthélabo / Les empêcheurs de penser en rond, Lyon, 1997.

Articles connexes

⇒ Pathologies de la grossesse
⇒ Complications de la grossesse
⇒ IVG et avortement
⇒ Contraception
⇒ Test de grossesse
⇒ UNICEF
⇒ Haptonomie
⇒ Pseudocyesis
⇒ Accouchement
⇒ Accouchement à domicile
⇒ Maison de naissance
⇒ Maïeusophilie
⇒ Grossesse au-delà de cinquante ans
⇒ Mère adolescente

Liens externes

⇒ Santé de la mère et du nouveau-né, Organisation mondiale de la santé
⇒ Plan Périnatalité 2005-2007 (France)
⇒ Statistiques périnatales sur  
CianeWiki

Notes et références

La grossesse extra-utérine est une grossesse se développant hors de l'utérus. La très grande majorité des grossesses extra-utérines sont des grossesses dans la trompe de Fallope ou grossesses tubaires. La grossesse extra-utérine est une urgence chirurgicale dans sa forme rompue. Son diagnostic est de plus en plus précoce permettant d'éviter sa rupture et la mise en jeu du pronostic vital et permettant un traitement non chirurgical sous certaines conditions strictes.

On parle également de grossesse ectopique.

C'est une urgence chirurgicale pouvant compromettre le pronostic vital de la mère ou sa fertilité ultérieure.

Chez les femmes sans contraception, les deux principaux facteurs de risque sont d’une part les antécédents d'infection génitale ou de chirurgie tubaire et d’autre part le tabac.

Les dosages hormonaux, l’échographie et la cœlioscopie ont modifié la prise en charge de la pathologie.

Généralités

Il s'agit de la première cause de mortalité du premier trimestre de la grossesse aux États-Unis. Son incidence a été multipliée par 6 entre 1970 et 1989 mais tend à se stabiliser par la suite . Elle concerne une grossesse sur soixante.

Physiopathologie

Grossesse extra-utérine organique

S'il existe une lésion de la paroi tubaire sans obstruction de la trompe, la progression de l’œuf est ralentie par la perturbation du péristaltisme (contraction) tubaire.

Les causes peuvent être infectieuses (séquelles de salpingites à germes plus ou moins spécifiques), chirurgicales (brides post-opératoires de chirurgie sous-mésocolique, en cas d'appendicectomie par exemple, ou chirurgie pour stérilité tubaire).

La présence d'un dispositif intra-utérin (DIU) peut entraîner une déciliation et inflammation. De manière plus pratique, le DIU empêche toute implantation utérine mais pas une implantation extra-utérine.

Grossesse extra-utérine fonctionnelle

Elle est causée par une perturbation du péristaltisme tubaire (contraction).

Les causes sont multiples, la principale étant le tabagisme.

La présence d'une phase lutéale courte, d'une prise de progestatifs micro-dosés, de pilule du lendemain ou d'inducteurs de l’ovulation augmenterait le risque de grossesse extra-utérine

Autres

⇒ Malformations utérines
⇒ Migration prolongée de l'œuf
⇒ Endométriose tubaire
⇒ Lithopédion, fœtus calcifié dans l'abdomen.

Diagnostic positif

Clinique

Le tableau typique est celui d'un hématocèle non compliquée : douleurs à type de coliques, latéralisées, accompagnées de malaises, métrorragies (saignement génital) noirâtres ou sépia après une période d'aménorrhée.

L’interrogatoire complète l’examen et recherche des antécédents gynéco-obstétriques, chirurgicaux et médicaux

L'examen montre l'absence de choc ou de tachycardie. Il existe une douleur provoquée à la palpation du ventre, avec parfois une défense (sous forme de contracture à la palpation) sous-ombilicale.

Les touchers pelviens notent un utérus moins gros que ne le voudrait l’âge gestationnel et peut percevoir une masse latéro-utérine douloureuse avec une douleur dans le cul-de-sac de Douglas (entre rectum et vagin).

Biologie

La NFS peut montrer une anémie, une augmentation du taux des leucocytes, non spécifique.

L'élévation du taux des β-HCG plasmatiques permet d'affirmer la grossesse si il est supérieur à 10 UI/l. Il peut être plus bas que ne le voudrait l’âge supposé de la grossesse.

Le bilan est complété par un ionogramme sanguin, une hémostase, la détermination du groupe sanguin, à visée pré-opératoire.

Imagerie

L'échographie par sonde abdominale permet de visualiser une masse hétérogène latéro-utérine, constitué par le sac gestationnel en dehors de la cavité utérine. L'utérus est vide mais ses parois épaissies. Un épanchement au niveau du cul-de sac de Douglas peut être mis en évidence.

Des β-HCG supérieurs à 4000 UI/l sans visualisation sac ovulaire intra-utérin signent pratiquement la grossesse extra-utérine.

L'examen échographique peut être complété par l'utilisation d'une sonde endovaginale, permettant de mieux visualiser trompes, ovaires et contenu utérin.

La cœlioscopie permet de faire le diagnostic de certitude. Elle ne doit pas être faite trop précocement car on risque alors de méconnaître la grossesse extra-utérine. Elle visualise une dilatation olivaire bleutée de la trompe, correspondant à un hématosalpynx (saignement dans la trompe) et permet de mettre en évidence l’hémopéritoine. Elle précise le siège de la grossesse.

Diagnostic différentiel

L'examen clinique permet de retrouver une cause cervical (col de l'utérus). L'échographie par voie endovaginale, en cas de grossesse intra-utérine, élimine les autres causes de métrorragies au premier trimestre.

Formes cliniques

Formes symptomatiques

La grossesse extra-utérine peut se présenter sous la forme d'une rupture cataclysmique, avec un tableau de choc hémorragique par hémopéritoine. Le diagnostic peut être aidé par une culdocentèse (ponction du cul de sac de Douglas) ramenant du sang. Il s'agit d'une urgence chirurgicale majeure.

Formes topographiques

Les localisations rares des grossesses extra-utérines représentent environ 1 à 2 % des grossesse extra-utérines.

la localisation ampullaire est la plus fréquente. Elle est parfois de révélation tardive, pouvant réaliser un avortement tubo-abdominal.

La localisation peut être ovarienne, isthmique (de révélation précoce), interstitielle (avec rupture au niveau de la corne utérine), abdominale (avec implantation sur n’importe quel organe) ou rétro-utérin.

Traitement

En 1863, Eugène Koeberlé fut le premier à opérer une grossesse extra-utérine avec enfant vivant.

Buts

Le premier but est de sauver la vie de la patiente, car il s'agit d'une urgence vitale.

Le second but est de préserver les chances d'une grossesse ultérieure en s'efforçant d’être le plus conservateur possible.

Moyens

L'hospitalisation avec mise en condition, (surveillance clinique et biologique) est indispensable.

Les options médicales sont l'utilisation du méthotrexate par voie générale, ou mieux, in situ après ponction du sac gestationnel échoguidée puis injection du médicaments. L'administration de doses répétées pourrait augmenter l'efficacité du traitement .

L’abstention thérapeutique peut être discutée en cas de grossesse extra-utérine à β-HCG très bas.

Dans tous les cas, il ne faut pas oublier la prévention de l’iso-immunisation rhésus aux patientes Rh-.

La chirurgie peut être :
⇒ Radicale : salpingectomie totale avec résection de la portion isthmique et annexectomie en cas de lésion ovarienne ;
⇒ Conservatrice avec Césarienne tubaire et expression digitale de l’œuf par le pavillon après salpingotomie ;
⇒ cœlioscopique avec salpingectomie ou salpingotomie et aspiration du trophoblaste.

Indications

Elles dépendent de l'état hémodynamique, des antécédents de la patiente, de son désir de grossesse, de l'état de la trompe controlatérale.

Schématiquement :
⇒ 1 grossesse extra-utérine : Conservateur si désir de grossesse ultérieure, radical sinon ;
⇒ 2 grossesse extra-utérine : Si la récidive est du même côté, on procède à un traitement radical, sinon un traitement conservateur ou médical est proposé.
⇒ 3 grossesse extra-utérine : traitement radical, avec éventuellement prise en charge dans un programme de fécondation in vitro

Complications

Précoces, elles sont communes à toutes chirurgie : hémorragie, thrombo-embolies, infectieuses...

Le risque tardif est celui d'une infertilité.

Prévention

La prévention des infections sexuellement transmissibles (usage du préservatif) est importante.

Voir aussi

⇒ Enfant pétrifié de Sens
⇒ Ectogenèse

Sources

⇒ EMC Grossesse extra-utérine . (Olivier Dupuis, Olivier Camagna, Jean-Louis Benifla, Agnès Batallan, Caroline Dhainaut-Renolleau, Patrick Madelenat)

On appelle bébé l' être humain en bas-âge. En puériculture on distingue plutôt le nouveau-né (le premier mois), le nourrisson (d'un mois à deux ans) et ensuite la petite enfance qui s'étend jusqu'au début de la scolarisation (très variable notamment en fonction des pays). Le moment du sevrage est parfois considéré comme l'âge où le bébé devient un enfant.

L'étymologie du mot renvoie à l'idée d'affection .

Par extension on parle aussi de bébé pour les autres petits du règne animal (bébé chat, bébé ours etc.).

Notes et références

Voir aussi

⇒ Maternité
⇒ Paternité
⇒ Allaitement
⇒ Enfant
⇒ Famille